Seit dem 1. Januar 2004 zahlen die Versicherten der Krankenkassen jeweils 10 Euro pro Kalendervierteljahr beim Erstbesuch eines Arztes sowie eines Zahnarztes. Mit dem Erstbesuch beim Arzt ist der Erstkontakt bei einem psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten gleichgestellt. Auch bei ambulanter Behandlung in einem Krankenhaus oder durch ermächtigte Krankenhausärzte fällt die sogenannte Praxisgebühr an. Dies gilt ebenso, wenn die Arztpraxis von den Versicherten besucht wird, um nichtärztliche Leistungen in Anspruch zu nehmen (z. B. die Anwendung von Heilmitteln oder im Ausnahmefall die Wiederholungsverordnung von Arzneimitteln ohne direkten Arztkontakt). Suchen die Versicherten wegen eines Notfalls die Arztpraxis auf oder nehmen z. B. den ärztlichen Notdienst in Anspruch (Notfallbehandlung), ist die Praxisgebühr ebenfalls zu bezahlen. Bei der Inanspruchnahme des Rettungsdienstes fällt keine Praxisgebühr an.

Keine Zuzahlung zu den Kosten der ambulanten ärztlichen - einschließlich der psychotherapeutischen - Behandlung sowie zahnärztlichen Behandlung ist zu entrichten, wenn

• die Behandlung auf Grund einer Überweisung erfolgt, die in demselben Kalendervierteljahr ausgestellt wurde,
• vor der Behandlung ein aktueller, mit Gültigkeitszeitraum versehener Befreiungs-ausweis der Krankenkasse vorgelegt wird,
• Kinder und Jugendliche behandelt werden, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben,
• Gesundheitsuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten, Schwangerenvorsorgeuntersuchungen, zahnärztliche Kontrolluntersuchungen sowie Schutzimpfungen von den Versicherten in Anspruch genommen werden,
• Probeuntersuchungen oder Befundungen von Untersuchungsergebnissen quartalsübergreifenden durchgeführt werden.

Konsultiert der Versicherte z. B. im 1. Kalendervierteljahr seinen Hausarzt wegen einer Virusgrippe, so entrichtet er anlässlich dieses Arztbesuches die Praxisgebühr in Höhe von 10 Euro. Sucht er in demselben Quartal seinen Hausarzt wiederholt auf, ist die Praxisgebühr nicht erneut zu bezahlen. Dabei ist es völlig unerheblich, ob der Versicherte z. B. wegen eines Rückenleidens oder erneut wegen der Virusgrippe seinen Hausarzt aufsucht. Überweist der Hausarzt den Versicherten z. B. wegen des Rückenleidens an einen Facharzt für Orthopädie und erfolgt dieser Facharztbesuch in demselben Kalendervierteljahr, so hat der Versicherte beim Orthopäden die Praxisgebühr nicht erneut zu entrichten.

Sucht der Versicherte jedoch in demselben Kalendervierteljahr noch einen weiteren Facharzt für Orthopädie - ohne Überweisung - auf, so fällt für diesen weiteren Arztbesuch erneut die Praxisgebühr an. Die Versicherten können die Höhe der von ihnen zu leistenden Zuzahlungen daher in entscheidendem Umfang selbst beeinflussen.

Überweisungen zur Auftragsleistung, zur Konsiliaruntersuchung, zur Mitbehandlung und zur Weiterbehandlung können von Hausärzten und von Fachärzten ausgestellt werden. So könnte z. B. nach vorgenanntem Beispiel der Facharzt für Orthopädie den Versicherten an einen Facharzt für Neurologie überweisen. Konsultiert der Versicherte den Facharzt für Neurologie und legt dabei die Überweisung vor, ausgestellt in demselben Kalendervierteljahr, muss er nicht erneut die Praxisgebühr entrichten

Überweisungen von Hausärzten sowie Fachärzten zur zahnärztlichen Behandlung sind nicht zulässig. Dies gilt auch im umgekehrten Verhältnis, d. h. Zahnärzte dürfen nicht zu Hausärzten und Fachärzten überweisen.

Hinsichtlich der Praxisgebühr für die Verordnung der Anti-Baby-Pille gibt es keine gesetzliche Ausnahmeregelung. Die Ärzte sind von den Kassenärztlichen Vereinigungen dazu angehalten, entsprechend den bereits geltenden Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zu verfahren, nach denen die Verordnung der Anti-Baby-Pille möglichst für ein halbes Jahr erfolgen soll, so dass die Gebühr regelmäßig nur zweimal pro Jahr anfällt.

Eine Vorsorgeuntersuchung - etwa beim Gynäkologen - umfasst auch die anschließende Information und Beratung der Versicherten; die Praxisgebühr ist deshalb hierbei nicht zu zahlen.

Für die erste Notfallbehandlung und für den ersten Arztbesuch in einem Quartal ist immer die Praxisgebühr zu bezahlen. D. h. war der Versicherte im selben Quartal bereits bei einem Haus- oder Facharzt, ist die Praxisgebühr in der Notfallbehandlung folglich ein zweites Mal zu entrichten. Gleiches gilt, wenn der Versicherte nach der Inanspruchnahme der Notfallbehandlung im selben Quartal einen Arzt für eine reguläre Konsultation aufsucht. Auch dann ist die Praxisgebühr ein zweites Mal zu bezahlen. Im Falle der Notfallbehandlung ist zu beachten, dass die Praxisgebühr insgesamt nur einmal pro Quartal anfällt. Dies bedeutet dass ein Versicherter, wenn er in einem Quartal mehrfach die Notfallbehandlung in Anspruch nimmt, nur für die Erstinanspruchnahme der Notfallbehandlung die Praxisgebühr zahlen muss, alle darauf folgenden Notfallbehandlungen sind von der Praxisgebühr befreit. Kann allerdings bei der wiederholten Inanspruchnahme der Notfallbehandlung die Quittung aus demselben Quartal nicht vorgelegt werden, ist die Praxisgebühr ein zweites Mal zu zahlen.

Nach Entscheidung des Bundesschiedsamtes für die vertragszahnärztliche Versorgung müssen die Versicherten für zwei jährliche Kontrolluntersuchungen beim Zahnarzt die Zuzahlung nicht entrichten. Dies gilt auch, wenn anlässlich der Vorsorgeuntersuchung Röntgenbilder gefertigt werden und eine Zahnsteinentfernung oder Sensibilitätsprüfung des Zahnnervs vorgenommen wird.

Nimmt der Zahnarzt hingegen kurative Maßnahmen am Patienten vor, so ist einmal im Kalendervierteljahr die Praxisgebühr durch den Versicherten zu entrichten. Zu den kurativen Maßnahmen zählen z. B. das Entfernen einer Karies und das anschließende Legen einer Zahnfüllung. Stellt der Zahnarzt anlässlich einer Vorsorgeuntersuchung die Notwendigkeit einer kurativen Maßnahme fest und führt diese sogleich durch, so hat der Versicherte auch die Zuzahlung in Höhe von 10 Euro für das betreffende Kalendervierteljahr beim Zahnarzt zu entrichten.

Die Leistungserbringer sind gesetzlich verpflichtet, die Zuzahlung von den Versicherten einzuziehen. Der Vergütungsanspruch der Ärzte und Psychotherapeuten für die erbrachten Leistungen gegenüber den Kassenärztlichen Vereinigungen oder den Krankenkassen verringert sich um die einbehaltenen Zuzahlungen.

Besonderheiten

Praxisgebühr und Urlaubsfälle

Die Überweisung innerhalb derselben Arztgruppe (z. B. Hausarzt zu Hausarzt) ist möglich bei der Übernahme der Behandlung bei Wechsel des Aufenthaltsortes des Kranken. Wird eine Weiterbehandlung im Urlaubsfall aufgrund einer akuten oder chronischen Erkrankung notwendig, kann der Vertragsarzt eine entsprechende Überweisung ausstellen. Diese Regelung betrifft Versicherte, die z. B. aufgrund einer chronischen Erkrankung bereits wissen, dass sie am Urlaubsort behandelt werden müssen. Eine vorsorgliche (Vorrats-) Überweisung bei Wechsel des Aufenthaltsortes zur Umgehung der Praxisgebühr ist nicht möglich (ebenso wie das nachträgliche Ausstellen einer Überweisung).

Praxisgebühr und gesetzliche Unfallversicherung

Die Regelungen zur Praxisgebühr und weitere Zuzahlungsregelungen, die mit dem GKV-Modernisierungsgesetz zum 1. Januar 2004 eingeführt wurden, betreffen ausschließlich die gesetzliche Krankenversicherung (GKV), nicht dagegen die gesetzliche Unfallversicherung (GUV). Bei Zuständigkeit der GUV, etwa bei Arbeitsunfällen und Berufskrankheiten, fallen keine Zuzahlungen an.

Praxisgebühr bei Vertretung des Arztes

Wird nach der Erstinanspruchnahme eines Vertragsarztes im selben Quartal dessen Vertreter in Anspruch genommen, so ist eine wiederholte Erhebung der Praxisgebühr unzulässig. Soweit im Quartal eine Erstinanspruchnahme des Vertreters erfolgt, erhebt dieser die Praxisgebühr. Ein erneutes Erheben der Praxisgebühr durch den vertretenen Vertragsarzt ist unzulässig.

Nachträgliche Vorlage einer Überweisung

Kann ein Versicherter eine Überweisung oder einen Befreiungsausweis zum Zeitpunkt der Inanspruchnahme eines Arztes einschließlich psychologischen Psychotherapeuten nicht vorweisen, obwohl er die Praxisgebühr in demselben Quartal bereits gezahlt hat, muss er sie ein weiteres Mal zahlen. Die nachträgliche Vorlage einer Überweisung oder eines Befreiungsausweises begründet keinen Rückzahlungsanspruch des Versicherten.