Die Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung haben sich an den Kosten bestimmter Leistungen zu beteiligen. Der Eigenanteil soll bewirken, dass die Versicherten im Rahmen ihrer Möglichkeiten auf eine kostenbewusste und verantwortungsvolle Inanspruchnahme von Leistungen Wert legen.

Grundsätzlich zahlen Versicherte Zuzahlungen in Höhe von 10 Prozent, mindestens jedoch 5 Euro und höchstens 10 Euro. Es ist jedoch nie mehr zu entrichten, als die Kosten des jeweiligen Mittels. Zudem zahlen Versicherte je Quartal bei jedem ersten Arztbesuch eine Zuzahlung in Höhe von 10 Euro, die sogenannte Praxisgebühr.

Besondere Zuzahlungsregelungen bestehen für die Bereiche der stationären Behandlung (stationäre Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen sowie Krankenhausbehandlung einschließlich Anschlussheilbehandlung) und der Heilmittel, bei häuslicher Krankenpflege sowie bei den Fahrkosten.

Belastungsgrenzen sorgen dafür, dass kranke und behinderte Menschen die medizinische Versorgung in vollem Umfang erhalten und durch die gesetzlichen Zuzahlungen nicht unzumutbar belastet werden.

Befreiungsmöglichkeiten/Belastungsgrenze

Jeder Versicherte hat pro Kalenderjahr Zuzahlungen höchstens bis zu seiner individuellen Belastungsgrenze zu zahlen.

Die Belastungsgrenze beträgt 2 Prozent der zu berücksichtigenden Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Der Gesetzgeber geht dabei von einem Familienbruttoeinkommen aus. Deshalb kommt es auch darauf an, wie viele Personen dem gemeinsamen Haushalt angehören und von dem Einkommen leben müssen - denn für jeden Familienangehörigen wird auch ein Freibetrag berücksichtigt. Für Kinder wird ein erhöhter Freibetrag berücksichtigt. Diese Freibeträge werden vom Familienbruttoeinkommen abgezogen. So macht der zumutbare Zuzahlungsanteil je nach Familiengröße einen anderen Betrag aus.

Als Freibetrag wird für den ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen ein Betrag in Höhe von 15 Prozent der jährlichen Bezugsgröße angerechnet. Dies sind im Jahr 2010 4.599 Euro, für jeden weiteren Angehörigen beträgt der Freibetrag 10 Prozent der jährlichen Bezugsgröße (2010: 3.066 Euro). Der Freibetrag für Kinder beträgt 3.864 Euro. Bei Alleinerziehenden gilt das Kind als erster Angehöriger, so dass der höhere Freibetrag (4.599 Euro) in Abzug gebracht wird. Der Anwendungsbereich der 10 Prozent-Regelung für weitere Angehörige hat nur noch im Bereich der Krankenversicherung der Landwirte Bedeutung.

Als Familieneinkommen sind die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten und seiner im gemeinsamen Haushalt lebenden Familienangehörigen anzusehen. Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören alle Einnahmen, die zur Bestreitung des Lebensunterhalts bestimmt sind, und zwar ohne Rücksicht auf ihre steuerliche Behandlung, soweit sie gegenwärtig zur Verfügung stehen (Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 24.07.1985 - 8 RK 36/84 - USK 85245). Hierzu zählen grundsätzlich alle wiederkehrenden Bezüge und geldwerten Zuwendungen, wie z. B. Arbeitsentgelt, der Zahlbetrag der Renten und Versorgungsbezüge, Arbeitseinkommen sowie Einkünfte, die ein Unternehmer aus seinem Geschäftsbetrieb zur Bestreitung des Lebensunterhalts für sich und seine Familie erzielt oder entnimmt. Ferner fallen hierunter Einnahmen aus Kapitalvermögen, Einnahmen aus Vermietung und Verpachtung sowie Hilfen zum Lebensunterhalt nach dem Bundessozialhilfegesetz, also Einnahmen, von denen Pflichtversicherte keine Krankenversicherungsbeiträge zu zahlen haben.

Im Krankenversicherungsrecht gilt das so genannte Bruttoprinzip. Daher wird regelmäßig das Bruttoeinkommen als Maßstab der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit herangezogen. Bei der Bemessung der Beiträge der Mitglieder ist die Höhe der Bruttoeinkünfte Grundlage für die Festlegung der Beitragshöhe. Für die Beurteilung, ob die Belastungsgrenze erreicht ist, wird daher nicht auf einen anderen Maßstab (Nettoeinkünfte) zurückgegriffen.

Der Versicherte und seine berücksichtigungsfähigen Ehegatten/Lebenspartner und Kinder haben die ihnen im laufenden Kalenderjahr entstehenden Zuzahlungen zu dokumentieren. Auch die sogenannte Praxisgebühr wird bei der Ermittlung der Belastungsgrenze berücksichtigt. Die Krankenkassen sind verpflichtet, denjenigen, die die Belastungsgrenze während eines Kalenderjahres erreicht haben, einen Befreiungsbescheid für den Rest dieses Jahres auszustellen.

Die Belastungsgrenze gilt für sämtliche Zuzahlungen im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung, also z. B. auch für die Zuzahlungen bei Krankenhausbehandlung oder bei stationären Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen.

Besonderheiten bei chronisch Kranken

Für Versicherte, die wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung sind, gilt grundsätzlich eine geringere Belastungsgrenze von nur 1 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Das Gesetz sieht vor, dass der Gemeinsame Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen in Richtlinien das Nähere zur Definition einer chronischen Krankheit bestimmt.

Nach den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses gilt eine Krankheit als schwerwiegend chronisch, wenn sie wenigstens ein Jahr lang mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde und eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:

• Es liegt eine Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3 vor.
• Es liegt ein Grad der Behinderung nach Schwerbehindertenrecht/Versorgungsrecht von mindestens 60 vor oder eine Minderung der Erwerbsfähigkeit nach Unfallversicherungsrecht von mindestens 60 Prozent.
• Es ist eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund der Krankheit nach Satz 1 verursachte Gesundheitsstörung zu erwarten ist.

Die Feststellung, ob ein Versicherter an einer schwerwiegenden chronischen Erkrankung im Sinne der Richtlinien leidet, trifft die Krankenkasse. Versicherte, die mit ihren Zuzahlungen im laufenden Kalenderjahr diese Belastungsgrenze erreichen, können sich für die weitere Dauer des Jahres von ihrer Krankenkasse von sämtlichen Zuzahlungen befreien lassen. Die Befreiung gilt für die gesamte im gemeinsamen Haushalt lebende Familie.

Das zum 1. April 2007 in Kraft getretene Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) sieht vor, dass nur noch diejenigen chronisch kranken Versicherten von der ermäßigten Belastungsgrenze profitieren, die sich therapiegerecht verhalten, und die sich - soweit sie in bestimmte Altersgruppen fallen - vor ihrer Erkrankung über die relevanten Vorsorgeuntersuchungen haben beraten lassen. Diese so genante Beratungslösung gilt seit dem 1. Januar 2008 und ist zunächst auf die Untersuchungen zur Früherkennung des Darmkrebses, des Gebärmutterhalskrebses und des Brustkrebses beschränkt.

Sinn dieser Regelung ist Folgender:

Die frühzeitige Erkennung einer Krankheit oder einer zu Grunde liegenden Risikokonstellation kann durch Maßnahmen der Primärprävention bzw. einen frühen Therapiebeginn und die damit verbundene Aussicht auf eine Vermeidung von Folgeerkrankungen oder -komplikationen zu einem insgesamt günstigeren Krankheitsverlauf führen.

Mit der Verknüpfung der Regelung zur verminderten Belastungsgrenze mit der Beratung über Vorsorgeuntersuchungen soll die Verantwortung der Versicherten gegenüber der Solidargemeinschaft der gesetzlichen Krankenversicherung betont werden. Es sollen nur die Versicherten finanziell entlastet werden, die sich vor ihrer Erkrankung regelmäßig über die für sie relevanten Vorsorgeuntersuchungen haben beraten lassen. Die Patienten bleiben jedoch frei in ihrer Entscheidung darüber, ob sie eine Vorsorgeuntersuchung tatsächlich in Anspruch nehmen wollen.

Von der Neuregelung sind jedoch nur solche Versicherten betroffen, die bei Inkrafttreten des Gesetzes erstmals Vorsorgeuntersuchungen in Anspruch nehmen können, also Frauen ab dem 20. Lebensjahr und Männer ab dem 45. Lebensjahr. Die Neuregelung gilt also nicht für weibliche Versicherte, die vor dem 1. April 1987, und männliche Versicherte, die vor dem 1. April 1962 geboren worden sind.

Haben Versicherte die Teilnahme an den Vorsorgeuntersuchungen versäumt, nehmen aber nach Ausbruch der Erkrankung an einem strukturierten Behandlungsprogramm für chronische Erkrankungen teil, gilt gleichfalls die verminderte Belastungsgrenze. Die Mitwirkung an einem solchen Programm ist ebenfalls Ausdruck einer besonderen Eigenverantwortung.

Außerdem fallen nach dem GKV-WSG chronisc Kranke nur noch unter die verminderte Belastungsgrenze, wenn der Arzt ein therapiegerechtes Verhalten feststellt. Der Arzt verständigt sich mit dem Patienten über die einzuhaltende Therapie und bescheinigt dies durch die Ausstellung der Bestätigung über die Dauerbehandlung. Die Bescheinigung für die Krankenkasse darf nicht ausgestellt werden, wenn der Versicherte auf Nachfrage des Arztes erklärt, von der Verständigung zwischen Arzt und Patient abzuweichen. Bei Patienten, die in der Vergangenheit bereits den Nachweis über das Vorliegen einer schwerwie-genden chronischen Erkrankung erbracht haben, wird davon ausgegangen, dass sie sich therapiegerecht verhalten, solange keine Anhaltspunkte für eine wesentliche Änderung des Verhaltens vorliegen. Von diesen Regelungen ausgenommen sind Kinder und Jugendliche, Pflegebedürftige der Stufen 2 und 3 und Personen mit einem Grad der Behinderung bzw. der Erwerbsminderung von über 60. Weitere Ausnahmen sind nicht vorgesehen, da bei der Verständigung über die einzuhaltende Therapie zwischen Arzt und Patienten den individuellen Bedürfnissen des Patienten, beispielsweise bei einer psychischen Erkrankung, Rechnung getragen werden kann.

Besonderheiten bei der Zuzahlung

• bei stationärer Behandlung
  Stationäre Leistungen werden als Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen oder als Krankenhausbehandlung einschließlich der Anschlussheilbehandlung erbracht. Bei stationären Behandlungen beträgt die Zuzahlung 10 Euro je Kalendertag der Inanspruchnahme einer solchen Leistung. Bei Krankenhausbehandlung und bei Anschlussheilbehandlung ist die Zuzahlung auf 28 Tage im Kalenderjahr begrenzt.
• bei Heilmitteln und häuslicher Krankenpflege
  Bei Heilmitteln und häuslicher Krankenpflege beträgt die Zuzahlung 10 Prozent der Kosten sowie zusätzlich 10 Euro je Verordnung. Die Verordnung von Heilmitteln kann dabei mehrere Anwendungen umfassen. Bei häuslicher Krankenpflege ist die Zuzahlung auf die ersten 28 Tage der Leistungsinanspruchnahme je Kalenderjahr begrenzt.
• bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln
  Abweichend von der allgemeinen Zuzahlungsregelung gilt bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln eine besondere Regelung, die für die Versicherten, die auf diese notwendigen Hilfsmittel angewiesen sind, eine finanzielle Entlastung gegenüber den übrigen Zuzahlungsregelungen bedeutet. Bei diesen Mitteln beträgt die Zuzahlung 10 Prozent des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrages, höchstens jedoch 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf.
• bei Fahrkosten
  Fahrkosten werden nur übernommen, wenn eine solche Leistung aus medizinischer Sicht zwingend notwendig ist. So bedürfen Fahrten zur ambulanten Behandlung einer vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse und können nur in ganz besonderen Ausnahmefällen von der Krankenkasse übernommen werden. Der Gemeinsame Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen hat diese Ausnahmefälle in Richtlinien festgelegt.
  Auch bei Fahrkosten hier gilt die allgemeine Zuzahlungsregelung. Die Versicherten haben daher für jede Leistung 10 Prozent der Kosten, mindestens aber 5 Euro und maximal 10 Euro und nicht mehr als die tatsächlichen Fahrkosten zu tragen.

Die Zuzahlungen bei Fahrkosten sind von allen Versicherten zu erbringen, also auch von Personen, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben.